Inschrijfformulier – Medisch centrum Molenhoek – Heerlen
van Lennepstraat 4 6416EG Heerlen Spoed 045-5415174
Header afbeelding

Inschrijfformulier

De praktijk neemt uitsluitend nieuwe inschrijvingen aan als u woonachtig bent binnen onze postcode (6416). In dit geval kunt u zich laten inschrijven bij Drs Abdullah/Drs Rijnders, de overige huisartsen hebben een volledige aannamestop.

Na het invullen van het inschrijfformulier nemen wij deze in behandeling en ontvangt u een bericht van goedkeuring. Na de goedkeuring vragen wij u de inschrijving bekend te maken bij uw vorige huisarts en vragen wij uw medisch dossier op.

Vul het inschrijfformulier zo compleet mogelijk in. Bij het invullen van het formulier wordt toestemming van u gevraagd voor het delen van uw dossier met andere hulpverleners door middel van het Landelijk Schakel Punt (LSP)

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Medisch centrum Molenhoek
van Lennepstraat 4
6416EG Heerlen

Toestemming

Datum van tekenen: 28-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord